ESTRÉS EL TRASTORNO POST-TRAUMATICO

Conocido también por los términos de trastorno post-estrés traumático o trastorno por estrés postraumático, del inglés "Post-traumatic Stress Disorder", el síndrome de estrés postraumático (SEPT o TEPT) se presenta tras la exposición súbita a una situación de estrés lo bastante intensa y prolongada como para desbordar ampliamente las capacidades de integración cognitiva y emocional del individuo.

Dr. José Luis González de Rivera yRevuelta

Aunque la aparición de anomalias psíquicas en los supervivientes de guerras y catástrofes es conocida desde la antiguedad, los intentos de descripción de un síndrome específico, diferente de la mera precipitación por el estrés de otros transtornos psiquiatricos en individuos predispuestos, no empieza hasta el siglo XIX, de la mano de médicos militares de las guerras napoleónicas y de secesión americana (McMahon, 1975). Es ya casi en el siglo XX cuando se acuña el nombre de "neurosis traumática" (Eulenburg, 1895) o "neurosis de guerra" (Kardiner, 1947). Diversos estudios durante la primera y la segunda guerras mundiales, en las que participaron psiquiatras experimentados, permitieron aumentar la comprensión del síndrome, descrito por Kardiner (1947) en términos no muy diferentes a los actuales. Su afinidad con los estados de ansiedad fue puesta de manifiesto, entre otros, por un español, Miguel Prados (1944), basándose en sus observaciones durante la guerra civil española. La participación de psicoanalistas como médicos militares en la primera guerra mundial permitió asimismo descubrir la eficacia de los procedimientos abreactivos en su tratamiento (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). 

La notoriedad y universal reconocimiento del síndrome, sin embargo, no se ha producido hasta que fue incluido en la DSM-III Norteamérica, bajo la influencia de la presión social desencadenada por las severas alteraciones psiquiatricas presentadas por los veteranos de la guerra de Viet-Nam. Desde entonces ha quedado claro que este síndrome clínico no es exclusivo de soldados en combate, sino que también se presenta en maestros de escuelas públicas conflictivas (Bloch, 1978), víctimas de agresiones sexuales (Rose, 1986), parejas divorciadas (Gonzalez de Rivera, 1990) pacientes quemados (Perez-Jimenez, 1992) y, por supuesto, en supervivientes de toda clase de accidentes, crimenes, atentados y desastres (Horowitz, 1981).

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Tradicionalmente considerado entre las neurosis ("neurosis traumática"), al desaparecer este epigrafe en las nuevas clasificaciónes Norteamericanas (DSM-III y DSM-IV) pasó a ser incluida entre los transtornos de ansiedad. Algunos autores, como Horowitz (1987), arguyen sin embargo, y de manera muy convincente, que el SEPT (o TEPT) es esencialmente distinto de los síndromes de ansiedad, y que es necesaria una nueva categoria en la que incluir todo un grupo de transtornos relacionados con el estrés, para la que se propone el término genérico de "Síndromes de respuesta al estrés" (Stress Response Syndroms) o, más brevemente, "Síndromes de Estrés". La reciente descripción por Herman (1992) de un nuevo trastorno o variente de PTSD, el DES (Disorder for Extreme Stress), trastorno por estrés extremo y prolongado, para el que Pelcovitz (1996) ha desarrollado criterios diagnósticos , apoya esta pretensión.

La décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, CIE-10, diferencia un epígrafe (el F4) para "Transtornos neuróticos, somatoformes y relacionados con el estrés", en el que existe una categoria (la F43) denominada "Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación" . En ella se engloban la Reacción aguda de estrés (F43.0), el transtorno de estrés postraumático (F43.1) y los transtornos de adaptación (F43.2). Prudentemente, se incluyen dos síndromes más, el F43.8 que corresponde a "Otros" y el F43.9 a "sin especificar". (APA, 1987, 1995; OMS, 1992)

ETIOLOGIA

La etiologia del SEPT (o TEPT) es la experiencia de un estrés traumático o circunstancia ambiental susceptible de originar un trauma psíquico en el sujeto. Caracteristicamente, el síndrome se desarrolla a partir de una o varias experiencias de estrés traumático, sufridas de manera aguda o crónica durante un tiempo que puede ser muy breve o durar años. 

Una interesante discusión se ve planteada por la definición del DSM-IV, que considera el SEPT (o TEPT) tributario de "la exposición a un acontecimiento estresante y marcadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su salud fisica" (versión española, pág 434), que es una ligera variación de la definición del DSM-III , donde se atribuye a "agentes estresantes altamente angustiantes para casi todo el mundo, que en general se experimentan con intenso miedo, terror y sensación de desesperanza" (DSM III-R, pág 296 de la versión española). 

El manual diagnóstico americano pasa a enumerar una serie de situaciones que incluyen "peligro grave para la propia vida y la de los allegados, destrucción súbita del hogar o de la comunidad o presenciar esas situaciones acaeciendo a otras personas, por ejemplo, ser testigo de torturas o asesinatos". Especificamente, el DSM-III excluye la muerte de familiares, la ruina económica o los conflictos matrimoniales como posibles etiologias del SEPT (o TEPT). La experiencia clínica muestra, sin embargo, la aparición de cuadros caracteristicos de SEPT (o TEPT) en respuesta, precisamente, a algunos de los acontecimientos excluidos por el DSM-III, además de ante otras circunstancias todavia menos "excepcionales", como, por ejemplo, accidentes de trafico sin fatalidades ni heridos graves (Feinsten, 1991).

El DSM-IV amplia el espectro de causas diagnósticamente aceptables de SEPT, para incluir además enfermedad fisica grave, violación y abusos sexuales infantiles, muerte súbita o trauma severo en una persona querida, asaltos violentos... De todas formas, llama la atención que un manual diagnóstico basado en descripciones operativas de síntomas ponga tanto énfasis en el criterio diagnóstico etiológico para el SEPT, siendo ésta la unica condición en todo el Manual a la que se asocia un criterio diagnóstico etiológico, y, además, estricto. 

En buena lógica médica, un síndrome deberia categorizarse en base a un perfil sintomático caracteristico, y no en relación con una clasificación discriminatoria artificial de las distintas intensidades del factor etiológico. Bien es verdad que el trauma psíquico se ha invocado como factor etiológico de un buen número de transtornos psiquiátricos, particularmente de tipo neurótico (Furst, 1967). Al incluir las limitaciones de la intensidad del factor etiológico entre sus criterios diagnósticos, los artifices del DSM-III y DSM IV pretendian probablemente establecer la diferencia entre Traumas Severos y Universales (TSU), que serian causantes específicos del SEPT (o TEPT) y Traumas Ordinarios (TO), que actuarian como agentes de sobrecarga inespecifica de los sistemas homeostáticos, pero sin ser capaces de producir, sólo por si mismos, un trastorno psicopatológico.

Admitiendo que los TSU originen el SEPT (o TEPT) con mayor regularidad y frecuencia que los TO, no nos parece ilógico rechazar casos que, reuniendo el perfil clínico caracteristico de SEPT (o TEPT), tengan en su origen un evento traumático de orden inferior, según el DSM-IV. Dejando clara la presencia o la exposición a una situación estresante desencadenante, la estructura sindrómica deberia ser suficiente para realizar el diagnóstico, sobre todo teniendo en cuenta que, incluso en las poblaciones sometidas al estrés más traumático, no son todos los sujetos los que desarrollan el TEPT, existiendo factores de vulnerabilidad o predisponibilidad (ver diatesis)

Desde una perspectiva clínica individual, el factor etiológico más importante es el impacto subjetivo del acontecimiento sobre el sujeto (Horowitz, 1979). Desde una perspectiva epidemiológica, los factores etiológicos más importantes en cuanto al acontecimiento en si, esto es, aquellos que se correlacionan con una mayor incidencia del síndrome, son:

1) la intensidad y severidad del trauma, definida como el grado en el que atenta contra el mantenimiento de la vida, la salud y la identidad (Rangell, 1976; Radil-Weiss, 1983)

2) El nivel de exposición, cercania o implicación del sujeto con el acontecimiento traumático (Weisaeth, 1989a; Kolb, 1989)

3) La repetición de las situaciónes traumáticas, que parecen ir agotando la resistencia y capacidad de adaptación del individuo hasta que se "quema" y desarrolla el SEPT (o TEPT) incluso ante situaciones menos traumáticas que otras que habia superado con éxito anteriormente, fenómeno bien descrito en psiquiatria militar (Hocking, 1971) y

4) Las caracteristicas cualitativas del acontecimiento o tipo de trauma, que, en general, se relacionan más con la patoplastia del síndrome que con su ocurrencia (Krupnick, 1981). Una excepción importante es el sufrimiento deliberadamente inducido por otros seres humanos, como en los casos de tortura o ataques de motivación sádica, que inducen el SEPT (o TEPT) en practicamente la totalidad de los sujetos expuestos (Weisaeth, 1989b)

Definición de estrés traumático. Estrés y Trauma psíquico son dos conceptos que, procediendo de campos muy distintos, han terminado por converger. El bien conocido concepto de Selye ha sido adaptado al campo psiquiátrico por Engel (1962) con el nombre de estrés psicológico, que definió como "Todo proceso, originado tanto en el ambiente exterior como en el interior de la persona, que implica un apremio o exigencia sobre el organismo, y cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa, antes de que sea activado cualquier otro sistema".

En el desarrollo normal del individuo, se acepta que un cierto nivel de estrés psicológico es inevitable, e incluso necesario para que el proceso obtenga resultados óptimos, pero que a niveles superiores pueden empezar a presentarse manifestaciones patológicas. Cuando las circunstancias estresantes son de tal intensidad y naturaleza que producen una desestabilización súbita y total de la estructura psiquica, con desbordamiento total de las capacidades de adaptación y defensa, el fenómeno resultante se denomina "Estrés Traumático". También podemos definir el estrés traumático como el conjunto de factores externos de estrés que inducen en el individuo un trauma psíquico.

El concepto de Trauma Psíquico, utilizado por Breuer en 1893 para explicar la génesis de la neurosis histérica, fue definido en aquella época como "toda experiencia evocadora de emociones desagradables, tales como pánico, angustia, verguenza o dolor fisico" (Breuer, 1893). Posteriormente, esta definición fue elaborada y expresada en términos más generales:

 "Una experiencia es traumática cuando, en un corto lapso de tiempo, produce una sobrecarga de excitación neuronal que no puede ser disipida de la manera habitual, dando como resultado alteraciones permanentes en la distribución de la energia psiquica" (Freud, 1916). 

Con ligeras variantes y adaptaciones, esta definición del traumatismo psíquico es todavìa válida, aunque es ampliamente reconocido que traumas mínimos, incapaces de desbordar aisladamente los mecanismos psicológicos de defensa, pueden adquirir potencial patógeno si se acumulan o actuan de manera insistente y repetida.

Diatesis y factores de riesgo. 

Como en toda condición patológica, además del agente externo causal hemos de considerar la vulnerabilidad o diatesis individual. En el caso del SEPT (o TEPT), esta diatesis no solo es variable entre sujetos, sino que también parece depender en un mismo sujeto de su estado psicofisiológico en el momento del trauma.

La diatesis individual explica la existencia de casos extremos de sujetos excepcionalmente resistentes y otros extremadamente susceptibles a la traumatización psiquica. Desde el punto de vista del desarrollo psicológico temprano, Saul (1970) describe una caracteristica denominada "apoyo interno", cuya presencia se acompaña de una resistencia especial a la adversidad en general y al trauma psíquico en particular. Según su descripción, este rasgo se forma en el curso de una relación dual óptima con la madre, en la que el niño es coherentemente protegido en todo aquello que supera sus capacidades, y alentado en su independencia para todo aquello que está a su alcance. La "elasticidad psicobiológica" descrita más recientemente por Flach (1989) es una caracteristica similar, cuya ausencia también incrementa el riesgo y la gravedad del SEPT (o TEPT).

Nueva evidencia sobre la importancia del desarrollo psicológico temprano en la predisposición al SEPT (o TEPT) la aportan los estudios epidemiológicos de Helzer (1987), que muestran retrospectivamente una frecuencia anormalmente alta de transtornos de conducta en la infancia de los sujetos que desarrollan el Síndrome. 

Desde una perspectiva psicofisiológica, los individuos simpaticotónicos, con tendencia a estados hiperadrenérgicos y labilidad en su equilibrio neurovegetativo están probablemente más predispuestos a padecer el SEPT (o TEPT) que sujetos con mayor estabilidad neurovegetativa (Glez. de Rivera, 1996). Kolb (1987, 1989) establece una cierta conexion entre el desarrollo psicológico y la actividad neurovegetativa en la dietesis al SEPT (o TEPT), al considerar que la exposición temprana a violencia fisica y emocional sensibiliza el SNC, disminuyendo los dinteles de reactividad de estructuras hipotalámicas y preparando el terreno para modificaciones neurofisiológicas más severas si el trauma apropiado se presenta en edades posteriores. Otro probable marcador psicofisiológico de vulnerabilidad al SEPT (o TEPT), común con los estados depresivos, es un aumento de la presión de sueño REM (Reynolds, 1989).

En cuanto a la posibilidad de predisposición genética, Davidson y cols (1985) demostraron la existencia de psicopatologia en la historia familiar de 66% de pacientes con SEPT (o TEPT), muy superior a la de probandos normales. En comparación con enfermos con ansiedad o con depresión, los pacientes con SEPT (o TEPT) tienen más historia familiar de alcoholismo, seguida por una incidencia familiar de ansiedad generalizada próxima a la de los pacientes con síndromes de ansiedad y menos incidencia de historia familiar de depresión que los enfermos depresivos, pero más que los ansiosos. (Ver Tabla I)

TABLA I.

Historia psiquiátrica familiar de enfermos con SEPT, depresión y ansiedad

	Antecedentes de SEPT	Depresión	Ansiedad
Psicopatología familiar	(%)	(%)	(%)
Ninguna	34	21	7
Depresión	20	37	14
Ansiedad	22	4	14
Alcohol y AD	60	26	38
Psicosis	11	0	7
P. antisocial	3	0	0
SEPT	6	0	0
Otros	20	26	38

En cuanto a los efectos de exposición previa o repetitiva al estrés, en estudios militares se observa que los sujetos que desarrollan el SEPT (o TEPT) han presentado con mucha mayor frecuencia la reacción aguda o stress de combate y/o disminución de eficacia ante el estrés que los que no lo desarrollan (Solomon, 1989). 

Más interesantes son los estudios de Horowitz (1980) en los que encuentra una correlación positiva entre desarrollo del SEPT (o TEPT) y un indice elevado de sucesos vitales en el momento previo a sufrir el trauma específico. En realidad, este efecto de lo que Horowitz denomina el "estrés acumulativo" no debe de extrañarnos, pues no es sino una instancia más del conocido "efecto sucesos vitales" en la predisposición a enfermar (Gonzalez de Rivera, 1989). Otra cosa diferente es el alto valor predictivo en cuanto al desarrollo de TEPT más o menos tardio es la presencia de un trastorno agudo de estrés, que comentaremos después, inmediato a la exposición al agente traumático (Classen, 1998), observación que tiene importante implicaciones preventivas y terapeúticas.

La relación entre SEPT (o TEPT) y psicopatología previa no está totalmente clara. Aunque Solomon (1989) no encuentra evidencia de mayor psicopatologia previa en los pacientes con SEPT (o TEPT), otros estudios parecen indicar una mayor frecuencia de historia psiquiátrica personal positiva en estos pacientes (Davidson, 1985; Helzer, 1987).

Lo que si está fuera de toda duda es el mayor riesgo de psicopatologia posterior, con un espectacular aumento de la comorbilidad de transtornos de la conducta, disfunciones sociales y psicopatologia en general en los pacientes con SEPT (o TEPT), en comparación con su vida anterior (Horowitz, 1980, Solomon, 1989, Kolb, 1989)

La edad es otro factor relacionado con la predisposición a contraer la enfermedad. A similares niveles de exposición el SEPT (o TEPT) afecta más a niños, adolescentes y ancianos que a los adultos (Pynoos, 1987; Arthur, 1989). En cuanto al sexo, las mujeres parecen tener un mayor riesgo de contraer el SEPT (o TEPT) tras su exposición a situaciones traumáticas, en una proporción de casi 2/1 (Breslau, 1998)

Otros factores coadyuvantes que facilitan la aparición del SEPT (o TEPT) son la malnutrición, especialmente deficits de vitaminas y proteinas, y las alteraciones extremas en los niveles de estimulación ambiental (Hocking, 1971), condiciones estas que se suelen presentar unidas en algunos tipos de trauma (Campos de concentración, guerras, naufragios). Con respecto a los niveles de estimulación fisica, sabemos que el organismo parece funcionar de manera idónea entre ciertos niveles de estimulación ambiental. Si estos son excepcionalmente pobres, como en casos de confinamiento, aislamiento, soledad, etc o, por el contrario, excesivos, como en el fragor de una batalla, puede llegarse al desbordamiento de la capacidad neurofisiológica de procesar e integrar estimulos (Hebb, 1961), situación compatible con una mayor susceptibilidad al SEPT (o TEPT).

PATOGENIA

Como en la mayoria de los transtornos psiquiátricos, los mecanismos de producción del SEPT (o TEPT) pueden considerarse bajo un triple punto de vista: Psicodinámico, Neurobiológico y Conductal. La consideración psicodinámica inicial en este caso fué, curiosamente, una versión incipiente de la hipótesis neurobiológica, hasta el punto de que, cien años después, un grupo de neurocientificos norteamericanos ha decidido rendir tributo a los conceptos básicos de Freud sobre la energia y el trauma psíquicos, reformulándolos de manera actualizada y completándolos en base a recientes descubrimientos sobre procesamiento cerebral de la información (Bider, 1998). 

Algo parecido ha ocurrido con el punto de vista conductista, inicialmente basado en estudios sobre condicionamiento de neurosis experimentales o inducción condicionada de respuestas emocionales con alto componente vegetativo. Partiendo de sus propios estudios sobre la respuesta emocional condicionada, Kolb (1987) fue el primero en formular una hipótesis neuropsicológica para explicar los trastornos de estrés posttraumático. 

Según esta hipótesis, el trastorno se desarrolla, básicamente, en dos fases: 

La primera, en el momento del trauma, con desregulación de las pautas de neurotransmisión cortico-limbica y limbo-talámica, por hiperestimulación sensibilizadora excesiva y prolongada; la segunda, un poco más tardia, con desregulación del sistema agonista de control cortical de estructuras diencefálicas relacionadas con la agresión y con el ritmo sueño-vigilia. 

Estudios recientes con Resonancia Magnetica Cerebral confirman la presencia de alteraciones hipocámpicas estructurales, con disminución de volumen del orden del 5% , más frecuentes y/o marcadas en el hemisferio izquierdo (Rauch, 1998). Esta misma autora, en estudios de estimulación mental imaginativa, ha demostrado, durante la visualización mental de escenas relacionadas con el trauma en veteranos de guerra, aumento del flujo cerebral sanguíneo regional en la amígdala y cortex orbitofrontal medio derecho, el cortex insular derecho el polo temporal anterior derecho y el cortex sensorimotor bilateral. 

Este aumento de actividad en estructuras limbicas y paralimbicas derechas es consistente con su papel en la regulación emocional, y el de la amigdala en las memorias emocionales, descrito por LeDoux (1992). También se observa activación del cortex visual derecho, al que Rachman atribuye al aumento de la visualización espontánea de escenas traumáticas, e inhibición de la actividad en el cortex frontal inferior izquierdo, o área de Broca, lo cual es consistente con la dificultad en referir o describir coherentemente los acontecimientos traumáticos.

EPIDEMIOLOGIA

Dada la impredictabilidad de sus factores etiológicos, la incidencia y prevalencia generales del síndrome no son bien conocidos. Por el momento, sólo existe un estudio epidemiológico a gran escala en la población general (Helzer, 1987), que, a pesar de su innegable valor, ya ha sido sujeto a diversas criticas metodológicas (Kolb, 1989). Según Helzer, la prevalencia del SEPT (o TEPT) es del orden del 1% en la población general del área de Missouri en Estados Unidos, es decir, aproximadamente la misma prevalencia que la de la esquizofrenia. Como el desarrollo del SEPT (o TEPT) requiere un trauma antecedente, las cifras en población general son indicativas de dos cosas diferentes: Por un lado, de la frecuencia de Traumas Severos en esa población, y, por otro, de la proporción de sujetos expuestos que desarrollan el Síndrome.

Considerando el estudio de Helzer por grupos específicos, el SEPT (o TEPT) afecta al 3.5% de los civiles que han sufrido un ataque o accidente fisico, y a 20% de los soldados que sostuvieron heridas de combate. Sin embargo, los criterios etiológicos innecesariamente restrictivos de la DSM-III americana, junto con la falta de preparación generalizada de los psiquiatras civiles para reconocer formas menores o retrasadas del SEPT (o TEPT) dan, probablemente, una impresión de prevalencia que es menor que la real. Davidson (1991) realizó un estudio similar en Carolina del Norte, con resultados ligeramente superiores, estimando la prevalencia-vida del trastorno en el orden del 3.4%, teniendo en cuenta las formas menores del síndrome. 

Usando instrumentos más refinados y especificamente diseñados para detección del TEPT, y teniendo además en cuenta la ampliación del criterio etiológico introducido por el DSM-IV, Breslau (1998) ha encontrado cifras muchos mayores en estudios comunitarios en Detroit, del orden de 10.2 % en hombres y 18.3% en mujeres, diferencias que probablemente se deben a la ampliación del rango de acontecimientos traumáticos de consideración diagnóstica que autoriza el DSM-IV. 

La definición del síndrome en base a sus caracteristicas clínicas y el reconocimiento de que los factores traumatizantes que afectan a la población general son probablemente más que los aceptados por el DSM-III, permitirá sin duda establecer en el futuro las verdaderas dimensiones epidemiológicas de este cuadro clíni

En los estudios entre personal militar norteamericano, se ha demostrado una prevalencia general del SEPT (o TEPT) en 15% de los hombres y 9% de las mujeres que actuaron en la guerra del Vietnam (CDC, 1988). El grado de exposición al estrés del combate es determinante en la aparición del SEPT (o TEPT), con frecuencias de SEPT (o TEPT) 5 a tres veces más elevadas entre aquellos que estuvieron en las zonas de intensidad máxima comparativamente con los que estuvieron en las de minima. 

Las diferencias entre sexos desaparecen al corregir por grado de exposición al estrés traumático. Kolb (1989), basándose en su experiencia clínica en la segunda guerra mundial y en la guerra del Vietnam, considera que las cifras reales son, probablemente, mucho mayores. Algunas de las razones para esta insuficiencia diagnóstica, además de las ya mencionadas más arriba, son 

1) la propia naturaleza de la psicopatologia del SEPT (o TEPT), que lleva al sujeto a evitar hablar de sus síntomas y de sus experiencias traumáticas, 

2) la irritabilidad y agresividad sobreañadidas, que pueden confudir el diagnóstico e incluso al propio paciente, que no se considera enfermo sino enfadado, y 

3) las multiples complicaciones del SEPT (o TEPT), como alcoholismo, dificultades psicosociales, suicidio, propensión a accidentes y violencia, y otra psicopatologia sobreañadida, que pueden nuevamente tambien confundir el diagnóstico y evitar su reconocimiento y atención por los dispositivos sanitarios.

CLÍNICA

La síntomatologia del SEPT (o TEPT) incluye alteraciones en el funcionamiento cognitivo, la expresión emocional, la actividad neurovegetativa y las relaciones interpersonales. El cuadro clínico ofrece algunas variaciones según el estadio de su evolución y, como veremos a continuación, según las diferentes formas clínicas. 

El síntoma más caracteristico, específico y llamativo del SEPT (o TEPT) es la intrusión persistente y repetitiva de imágenes, recuerdos, estados somáticos y fuertes emociones relacionados con el trauma, tanto de manera espontánea como desencadenados por asociacion mental con eventos no traumáticos de la vida cotidiana. Coherentemente, el signo más tipico del SEPT (o TEPT) es una alteración cognitiva con constricción y pérdida de la plasticidad de las asociaciones, que se puede interpretar como una función defensiva para evitar el desencadenamiento incontrolado de la repetición mental del trauma.

Esta constricción cognitiva habitualmente se asocia con constricción o entumecimiento emocional, consistente en pérdida de la resonancia afectiva y capacidad de experimentar afecto. Otros signos clinicos importantes incluyen hipervigilancia, exagerada respuesta de orientación, con sobresalto fácil, insomnio de conciliación y despertares frecuentes, generalmente por el efecto ansiógeno de pesadillas, asi como tendencia a la irritabilidad, poca tolerancia a la frustración y, ocasionalmente, pobre control de los impulsos.

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Dra. María Teresa Charún

Psicóloga Clínica Educativa

Máster en Salud y Bienestar Comunitario

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