Impacto y Abordaje del Trastorno de Estrés Postraumático: Perspectivas Clínicas y Terapéuticas
La exploración comienza con la forma aguda del TEPT, enfocándose en la reacción inmediata al trauma, describiendo sus síntomas y cómo estos pueden evolucionar hacia formas más persistentes. A partir de ahí, se desglosa la forma crónica del TEPT, analizando su compleja tríada de síntomas que abarcan el entumecimiento psíquico, las revivencias traumáticas y la hiperactividad simpática, detallando cómo estas manifestaciones afectan la vida cotidiana y las relaciones interpersonales.
Además, se explora la forma atípica del TEPT, que se diferencia por sus síntomas somáticos en lugar de cognitivos o emocionales, así como el TEPT retardado, examinando los casos en los que los efectos del trauma no se manifiestan inmediatamente, sino después de un período prolongado, ilustrando los mecanismos detrás de estas manifestaciones tardías.
Se analiza la evolución y el pronóstico del TEPT, destacando la gravedad de sus complicaciones psicosociales y sus implicaciones en la calidad de vida. La monografía se sumerge en los diversos enfoques terapéuticos utilizados a lo largo del tiempo, desde métodos tempranos como la hipnosis hasta las terapias farmacológicas y psicoterapéuticas contemporáneas, resaltando su eficacia relativa y su aplicación en las diferentes etapas y formas del TEPT.
En última instancia, se concluye subrayando la necesidad crítica de una mayor conciencia, detección temprana y tratamiento eficaz del TEPT, no solo para mitigar el sufrimiento individual, sino también para abordar sus implicaciones a nivel de salud pública y social. Esta monografía aspira a ser una guía integral para profesionales de la salud mental y personal sanitario, ofreciendo una comprensión profunda y estrategias prácticas para abordar este trastorno complejo y desafiante.
FORMAS CLÍNICAS
El síndrome puede presentarse bajo tres formas principales: 1) forma aguda, 2) forma crónica o síndrome postraumático propiamente dicho y 3) formas atipicas. A ellas se podrian añadir 4) los síndromes retardados o de presentación tardia, que comienzan después de un periodo de varios meses o incluso años de aparente normalidad, aunque, una vez establecidos, no suelen diferir clínicamente del síndrome clásico.
1) La forma aguda
Reacción aguda de estrés o síndrome del desastre, conocida por los médicos militares como Reacción al estrés de combate ('combat stress reaction') o "shock del combatiente", se produce durante la exposición al trauma e inmediatamente después. Las primeras manifestaciones consisten en marcada disminución en la eficacia y de la capacidad de iniciativa, seguidas por pérdida del propósito de la conducta, inhibición psicomotriz (o, por el contrario, hiperactividad inapropiada), dislalia, estupor, ensimismamiento, confusión, temblor e hiperactividad simpática con alteración de la sintonia neurovegetativa.
Además del cuadro psíquico, la disfunción neurovegetativa provoca nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, disnea y otras alteraciones, pudiendo llegar en los casos extremos a la muerte súbita por parada cardiaca (McMahon, 1975) Al parecer, la pérdida de eficacia puede afectar hasta 80% de los participantes en un combate o en una catástrofe, y el síndrome completo entre 10 y 25%, dependiendo de la intensidad de la situación.
Aunque los síntomas tienden a desaparecer o atenuarse marcadamente con el tiempo, persiste en estos sujetos una mayor predisposición al desarrollo posterior de un síndrome postraumático crónico o subcrónico. Inmediatamente después de la situación traumática, al menos 30% de los sujetos que no presentaron un síndrome agudo en el momento, desarrollan un cuadro con insomnio, ansiedad, pesadillas y alteraciones digestivas, que suelen mejorar en pocas semanas de manera espontánea (Hocking,1971; Solomon, 1989; Glass, 1959; Weisaeth, 1989a). Actualmente, tanto la CIE-10 de la OMS como la DSM-IV de la APA reconocen una entidad diagnóstica de Reacción aguda de estrés o Trastorno de estrés agudo, que presenta notable solapamiento con ésta forma clínica aguda y que presentaré a continuación.
2) Forma crónica
síndrome crónico por estrés traumático o síndrome postraumático de estrés propiamente dicho. Los primeros síntomas, singularmente el entumecimiento psíquico, pueden presentarse poco después del suceso causal, instaurándose los demás de forma progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en un lapso de tiempo no superior a unos pocos meses. El cuadro clínico completo se caracteriza en esencia por la triada: entumecimiento psíquico, tendencia involuntaria a revivir el trauma e hiperactividad simpática neurovegetativa.
Cada uno de estos síntomas generales tiene distintas facetas, grados de intensidad y modos de manifestación:
El entumecimiento psíquico puede presentarse en su grado minimo como una leve sensación de atontamiento o ensimismamiento, que progresa hacia la constricción afectiva, con desinterés, apatia, dificultades de concentración, amnesia y alteraciones disociativas de la conciencia. Puede haber una inhibición de la actividad intelectual, con disminución del rendimiento, y, sobre todo en los niños, retrocesos del desarrollo, con perdida de habilidades como lenguaje o control de esfinteres.
En las relaciones interpersonales, este síntoma se manifiesta como desapego y desinterés por los demás, pérdida de la capacidad empática y amorosa e inhibición de la experiencia de intimidad. Como parte de este síntoma se observa también una alteración de las perspectivas temporales, con pérdida de la visión de futuro, desinterés por planes, metas y propósitos y abandono de expectativas gratificantes, como enamorarse, situarse profesionalmente, etc.
La tendencia involuntaria a revivir el trauma reviste varias modalidades, siendo la más simple y generalizada la intrusión obsesiva de ideas, imágenes y recuerdos relacionados con el trauma, tanto durante el estado vigil, como durante el sueño en forma de pesadillas recurrentes. En ocasiones, la revivencia es mucho más dramática, con episodios alucinatorios o pseudoalucinatorios y flashbacks disociativos, que llevan al sujeto a reaccionar y comportarse como si estuviera de nuevo en medio de la situación traumatizante.
Estos fenómenos de revivencia global se presentan con mayor facilidad durante estados alterados de conciencia, como al despertarse, bajo la influencia de algunas drogas y en el curso de intentos terapeúticos con relajación, hipnosis o técnicas similares. Perceptualmente, la tendencia a revivir el trauma se traduce en incremento de la presión pseudoperceptiva, (Gonzalez de Rivera, 1984) con frecuentes ilusiones y reconocimientos erroneos que convierten los objetos y acontecimientos más banales en otros relacionados con la situación traumática.
De manera análoga, hay un trastorno cognitivo con desviación de la inercia asociativa hacia contenidos traumáticos, de una manera que recuerda la clásica presentación psicopatológica de las ideas sobrevaloradas. La palabra "bomba", por ejemplo, puede desencadenar toda una serie de asociaciones terrorificas en un ex-combatiente, una victima de un asalto callejero puede temblar ante el sonido de voces juveniles o un ex-prisionero puede presentar todo un flashback disociativo ante una artisitica reja andaluza.
Como consecuencia de este síntoma, y claramente con objetivos defensivos, aparecen obvias conductas de evitación de todo lo que pueda recordar el suceso traumático o ser asociado con él, siendo con frecuencia el paciente capaz de conservar una relativa salud si lo consigue, y recayendo precisamente al fallar estas conductas de evitación (Weisaeth, 1989). Obviamente, este tipo de defensa puede agravar otros aspectos del síndrome, al favorecer un mayor retraimiento, aislamiento social y abandono de las actividades profesionales.
La hiperactividad autonómica simpática se acompaña de aumento generalizado de la vigilancia, predisposición a las reacciones de sobresalto, especialmente ante señales acústicas, dificultad para conciliar y mantener el sueño, irritabilidad, sensación de angustia y tendencia a disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea. Pitman (1987) ha objetivado mediante técnicas psicofisiológicas este aumento generalizado de la reactividad autonómica simpática, que se acentua al ser leido a los sujetos cortas descripciones de actividades relacionadas con el trauma.
Junto a estos tres complejos sintomáticos caracteristicos, se encuentran con frecuencia otros síntomas añadidos, mas o menos específicos a las diferentes posibilidades de acontecimientos traumáticos. Asi, en mujeres violadas se describe un severo componente sobreañadido que puede llegar a alterar de manera importante el perfil patoplástico del SEPT (o TEPT), consistente en sentimientos de verguenza y culpa, frigidez e ideas de suicidio (Rose, 1986; Dahl, 1989).
Los supervivientes de accidentes industriales parecen desarrollar un síndrome bastante puro, con predomino de los elementos fóbicos (Weisoeth, 1989), mientras que las victimas de tortura y campos de concentración desarrollan, además de sentimientos de culpa, aspectos paranoides (Malt, 1989). Las descripciones de las caracteristicas clínicas de SEPT (o TEPT) en ex-combatientes varian según el tipo e intensidad de las operaciones en que participaron, pero la excesiva irritabilidad y tendencia a la agresividad fisica parecen ser un denominador común en todos ellos (Van der Kolk, 1984; Solomon, 1989).
Los supervivientes de catástrofes naturales muestran un predominio de fenómenos de disrupción cognitiva, con intrusión de estados semiconfusionales y tendencias disociativas (Rangell, 1976). Ultimamente, al realizarse más y mejores estudios de seguimiento sobre la evolución del SEPT (o TEPT), se ha puesto de manifiesto un nuevo rasgo, al parecer más frecuente entre supervivientes de catástrofes y sobre todo entre ex-combatientes: La traumatofilia, que se manifiesta como atracción hacia situaciones arriesgadas o peligrosas y predisposición a protagonizar accidentes y actos de violencia.
Este factor es decisivo a la hora de explicar la mayor mortalidad y morbilidad por otras causas que presentan los enfermos de SEPT (o TEPT), y puede muy bien constituir un cuarto complejo sintomático general poco reconocido del SEPT (o TEPT) (Rangell, 1976; Leufer, 1984; Kolb, 1989)
3) El SEPT (o TEPT) atípico
De reciente descripción, esta forma clínica sólo se diferencia de la habitual en que los fenómenos de repetición involuntaria de la experiencia traumática no son de tipo cognitivo o emocional, sino somático (Schottenfeld, 1985). El trauma causante suele ser una intoxicación involuntaria severa, un accidente laboral o, incluso la exposición repetida pero poco intensa a toxicos industriales (Schottenfeld, 1985; Lopez-Ibor, 1985). En lugar de los caracteristicos "flashbacks", rumiaciones e intrusiones obsesivas, el paciente re-experimenta estados somáticos y síntomas fisicos que estuvieron presentes en el momnento de la intoxicación o lesión original.
Con frecuencia, estos pacientes desarrollan una incapacidad laboral secundaria, y son erróneamente diagnosticados de "Transtorno somatoforme". Una proporción importante de los enfermos considerados como afectos de Neurosis de renta (Guimón, 1975) pueden en realidad pertenecer a esta nueva categoria diagnóstica. Por otra parte, la forma atipica del SEPT (o TEPT) muestra la conexion del cuadro con los transtornos somatoformes, además de la ya puesta de manifiesto relación con los transtornos de ansiedad.
4) El SEPT (o TEPT) retardado
En ocasiones, una circunstancia traumática puede no ejercer efectos inmediatos, provocando sin embargo una intensa reacción tardia. De hecho, la latencia de los tratornos de estrés en general y de estrés posttraumático en particular puede ser incluso de años.
El SEPT (o TEPT) tardio obedece fundamentalmente a dos tipos diferentes de mecanismo:
El primero, y el más simple, que denominamos por trauma retrospectivo consiste en la retención en la memoria de un suceso en apariencia banal, pero dotado en realidad de un gran poder traumatizante, que permanece oculto y no es comprendido hasta más tarde. Un ejemplo clínico es el caso de un militar que atraviesa, con entero descuido y desconocimiento, un terreno minado.
Al tomar contacto con sus compañeros, se entera de las condiciones en que estaba el campo que habia recorrido tan alegremente, y, tiene oportunidad de observar como, en efecto, el fuego de artilleria hace explotar las minas, convirtiendo el placido entorno en un auténtico infierno. Pocos dias después, empieza a experimentar los primeros síntomas de angustia somatizada, y acaba por desarrollar un síndrome postraumático completo, con pesadillas, intrusiones obsesivas y accesos de pánico.
El segundo mecanismo que actua en la producción tardia del SEPT (o TEPT) es por trauma postpuesto, que consiste en la represión masiva, inmediata y persistente de la calidad traumática del acontecimiento. Aunque, en realidad, los efectos del trauma están presentes desde el primer momento, la reacción psicológica no sera aparente hasta después de un cierto tiempo, que puede oscilar entre pocos dias y muchos años. En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumáticas intensas, la integración cognitiva de una situación altamente inusual se acompaña de unos instantes de inhibición, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas caracteristicas, que podrán ser apropiadas, inapropiadas o patológicas.
En los traumas de efecto retardado, la intensidad y la duración del estadio inicial de shock son tan exageradas que el sujeto no parece reaccionar, y en ocasiones adopta un aire distraido e indiferente. Es muy frecuente que las personas que atienden o acompañan al sujeto confundan este bloqueo de la respuesta normal con valor o entereza, lo cual dificultará más adelante el aporte del apoyo social necesario para la superación del trauma, y que hubiera estado sin duda presente en condiciones normales.
En mi experiencia, las situaciones de duelo son generadoras frecuentes de esta situación, y debemos siempre sospechar una inhibición del proceso de neutralización traumática cuando el sujeto o alguno de sus allegados nos relata ejemplos de su "entereza ante la desgracia". Las representaciones mnémicas de la experiencia, en estos casos, permanecen encapsuladas fuera de la consciencia, sin provocar ninguna reacción, hasta que un fallo de los mecanismos de represión enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos traumáticos reprimidos. Son precisamente estos pacientes los que suelen presentar reacciones ansiosas paradójicas a los tratamientos simples de relajación, necesitando, como veremos más adelante, técnicas más cuidadosas.
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Aunque en los estudios de seguimiento de grandes masas de población sometidas a situaciones de estrés traumático muestran una disminución gradual con el tiempo de los efectos del estrés, en la clínica del paciente individual no se observa con tanta claridad esta relación inversa entre severidad de la patologia y el paso del tiempo. Probablemente, una proporción aun no bien determinada de sujetos, especialmente entre aquellos que desarrollan formas menores o incompletas del SEPT (o TEPT), experimenta una remisión espontánea o, al menos, una reducción de síntomatologia que hace el cuadro compatible con la vida normal. Sin embargo, un buen numero de los enfermos que desarrollan el SEPT (o TEPT) tienden a seguir un curso crónico, con pocos cambios clínicos, según se demustra en estudios de seguimiento a 10 años (Kolb, 1989).
Las complicaciones del SEPT (o TEPT) crónico son graves desde el punto de vista psicosocial, ya que estos enfermos presentan altos indices de alcoholismo, adicción a drogas, suicidio, divorcio y paro laboral (CDC, 1988; Kolb, 1989). Algunas evidencias indirectas sugieren también que los sujetos afectos de SEPT (o TEPT) crónico tienen mayor tendencia a sufrir graves accidentes de trafico, siendo esta una de las causas de la mayor mortalidad a diez años entre soldados que participaron en combates, comparativamente con aquellos que no lo hicieron (Hearst, 1986). Estas observaciones tienen importancia para la psiquiatria preventiva y para la medicina forense, siendo preciso estar atento a la detección del SEPT (o TEPT) en toda victima de accidentes, violencia o cualquier otro tipo de situación traumática, con objeto, entre otras cosas, de recomendar las medidas preventivas y terapeúticas adecuadas.
TRATAMIENTO
Desde los tiempos de las primeras descripciones del SEPT (o TEPT) han sido aplicados numerosos tratamientos, con fortuna mas bien diversa. Inicialmente, se describieron algunos éxitos mediante hipnosis o relajación, especialmente cuando resultaba favorecido el proceso de catarsis (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). El narcoanalisis, introducido después de la segunda guerra mundial, induce con mayor regularidad y eficacia el proceso de catarsis, y se sigue de mejorias sintomáticas importantes en muchos casos de neurosis traumática (Glez. de Rivera, 1980).
Pronto se puso de evidencia, sin embargo, que la eficacia de estas técnicas quedaba reducida a los casos agudos, detectados muy precozmente y tratados de forma muy intensa. Al parecer, una vez que se instaura el SEPT (o TEPT) crónico se producen alteraciones más o menos persistentes en los sistemas de neurotransmisión noradrenérgica cerebral, que precluden la acción benéfica de la catarsis (Kolb, 1987). El entrenamiento autógeno y sus métodos derivados más avanzados, como la Neutralización Autógena (Luthe, 1970) ofrecen en estos casos, teoricamente, una mejor promesa terapeutica, al facilitar no solamente la descarga emocional, sino también modificaciónes progresivas en la reactividad neurovegetativa y en los procesos de conexion cerebral interhemisférica (Gonzalez de Rivera, 1987).
Otra nueva técnica prometedora, que se halla aún en un estadio experimental, es la "desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares" creada por Francine Shapiro (1995), que parece operar a través de la inducción de estados alterados de conciencia o estados oniroides, en los que se facilita la microabreacción de engramas de las vivencias traumáticas.
Uno de los pioneros en el estudio actual del SEPT (o TEPT), Mardi Horowitz, ha descrito una técnica ecléctica ("Crisis Oriented Psychodynamic Therapy" - Terapia psicodinámica orientada a la Crisis), en la que se tienen en cuenta tanto el estadio de desarrollo del Síndrome como los diferentes estilos de la personalidad previa del paciente. Según Horowitz (1974), dichos estilos de personalidad se corresponden con una patoplastia o "síndrome de respuesta al estrés" caracteristica, con matices también caracteristicos en la relación medico-enfermo. Por el momento, no está claro hasta que punto los indudables resultados obtenidos por este investigador dependen de la eficacia de la técnica en si o de variables no descritas del entorno terapeutico en que se aplica o de la propia personalidad del terapeuta.
La interesante interpretación de algunos de los síntomas del SEPT (o TEPT) como el resultado de una respuesta emocional condicionada (Kolb, 1982) ha llevado a la aplicación de tecnicas conductistas, especialmente la desensibilización sistemática, en el tratamiento de este síndrome, con resultados, como reconoce su propio introductor, desalentadores (Kolb, 1984; Kolb, 1987). Recientemente, se ha introducido una nueva técnica llamada de desensibilización por movimientos oculares (Shapiro, 1995), que, a pesar del nombre, pertenece más bien al grupo de terapias por inducción de estados alterados de conciencia que al de las terapias de la conducta.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los intentos iniciales con benzodiazepinas y otros sedantes similares han demostrado muy pobres resultados a medio y largo plazo, ofreciendo solamente un mediano control de las crisis de ansiedad y agitación emocional. Los resultados son ligeramente mejores con los antidepresivos triciclicos y mucho mejores con inhibidores de la MAO, que consiguen un importante alivio sintomático a partir de la tercera semana de tratamiento a dosis entre 45mg y 75mg/dia (Hogben, 1981). Basándose en la presencia de un estado de hiperdinamia noradrenérgica, Kolb (1984) ha introducido el tratamiento con betabloqueantes, como el propanolol, y bloqueantes de los receptores alfa-2 adrenérgicos, como la clonidina, con excelentes resultados a los seis meses de tratamiento, empleando altas dosis y asociando un programa psicoterapeútico.
Finalmente, y teniendo en cuenta que algunos de los síntomas básicos del SEPT (o TEPT) (intrusiones mentales inaceptables, involuntarias y repetitivas) revelan un proceso psicopatológico similar al de la neurosis obsesiva, se inició hace tiempo el uso de fármacos como la clorimipramina o los inihibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con resultados bastante satisfactorios, aunque suele ser necesario emplear dosis altas, del orden de 60-80 mg/dia de fluoxetina o equivalente. Los resutados con tratamiento farmacológico, de todas formas, parecen ser insuficientes sin concomitante apoyo psicoterapeútico apropiado (Friedman, 1988,1993)
CONCLUSIONES
La frecuencia y cronicidad del trastorno por estrés traumático y las graves consecuencias que acarrea, no sólo para el individuo afecto, sino para la sociedad en general, lo convierten en un verdadero problema de Salud Publica. La necesidad de alertar a los psiquiatras, médicos y personal sanitario en general sobre las caracteristicas del SEPT (o TEPT) y sus dificultades diagnósticas es evidente, ya que muchos casos quedan probablemente sin diagnosticar. Es asimismo importante instaurar medidas preventivas entre la población a riesgo y realizar campañas de despistaje entre la población expuesta, con objeto de instaurar un tratamiento temprano y eficaz.
Comentarios
Publicar un comentario